Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung – NAFLD, 2023 umbenannt in metabolisch-dysfunktionsassoziierte steatotische Lebererkrankung (MASLD), um ihre metabolischen Ursachen zu betonen – ist heute die häufigste Lebererkrankung in der westlichen Welt. Aktuelle Schätzungen beziffern ihre weltweite Häufigkeit auf mehr als 30 % der Erwachsenen, nach etwa 25 % vor einem Jahrzehnt. Dieser Artikel verwendet den älteren, geläufigeren Begriff NAFLD. Die meisten Betroffenen wissen nichts davon. Und der übliche Leberwert bei einem Routine-Check-up ist erstaunlich schlecht darin, sie zu erkennen.
Was NAFLD eigentlich ist
NAFLD bezeichnet die Einlagerung von Fett in Leberzellen bei Menschen, die wenig oder keinen Alkohol trinken. Das Spektrum reicht von der einfachen Steatose (Fetteinlagerung ohne Entzündung) bis zur nicht-alkoholischen Steatohepatitis (NASH, heute MASH – Fett plus Entzündung und Zellschädigung), die in Fibrose, Zirrhose und Leberkrebs übergehen kann.
Die Erkrankung ist eng mit Insulinresistenz und metabolischem Syndrom verknüpft. Viele Hepatologinnen und Hepatologen betrachten die NAFLD inzwischen im Kern als die Lebermanifestation des metabolischen Syndroms. Wenn Sie eine Insulinresistenz haben, speichert Ihre Leber mit hoher Wahrscheinlichkeit Fett, das dort nicht hingehört.
Warum Standardtests sie übersehen
Die üblichen Leberwerte – ALT, AST, GGT – können auf eine Leberschädigung hinweisen, haben aber eine entscheidende Schwäche: Die ALT kann selbst bei ausgeprägter Fettleber normal sein. In einer Metaanalyse von 2020 hatte etwa jeder Vierte mit NAFLD – und etwa jeder Fünfte mit NASH – ALT-Werte im Normbereich, und aktuelle Leitlinien betonen, dass auch Menschen mit normaler ALT eine ausgeprägte Entzündung und eine fortgeschrittene Fibrose haben können.
Ein Teil des Problems: Die „normalen“ ALT-Bereiche vieler Labore liegen deutlich höher als die gesunden Bereiche, die an Menschen mit niedrigem Risiko ermittelt wurden. Eine vielzitierte Studie an gesunden Blutspendern schlug Obergrenzen von etwa 30 U/l für Männer und 19 U/l für Frauen vor; die EASL-EASD-EASO-Leitlinie von 2024 definiert die ALT als erhöht ab über 33 U/l bei Männern und über 25 U/l bei Frauen und weist darauf hin, dass auch noch niedrigere Schwellen vorgeschlagen wurden.
Ein praktisches Beispiel
Ein 48-jähriger Mann hat eine ALT von 38. Sein Laborbefund weist dies als „normal“ aus (Referenzbereich 10–50). Nach den Schwellen aktueller Leitlinien (über 33 U/l für Männer) ist der Wert jedoch erhöht – und sollte Anlass sein, die Leber genauer anzusehen. Bei der Befundbesprechung lohnt sich die Frage, ob die Werte an evidenzbasierten Schwellen gemessen wurden oder nur am Standard-Referenzbereich des Labors.
Die metabolische Kaskade
Die NAFLD schädigt nicht nur die Leber. Sie wird zunehmend als kardiovaskulärer Risikomarker anerkannt. In einer Metaanalyse von 2021 mit 36 Studien und rund 5,8 Millionen Menschen war die NAFLD mit einem um etwa 45 % höheren Risiko für tödliche oder nicht-tödliche Herz-Kreislauf-Ereignisse verbunden – unabhängig von Alter, Geschlecht, Körperfett, Diabetes und anderen gängigen kardiometabolischen Risikofaktoren –, und das Risiko stieg mit dem Schweregrad der Leberfibrose. Ob die Lebererkrankung diese Ereignisse selbst verursacht, ist noch nicht bewiesen. Die Leber ist nicht nur passives Opfer der Stoffwechselstörung, sie treibt sie aktiv mit an.
Der Weg von der Insulinresistenz über die Fettleber zur Herz-Kreislauf-Erkrankung folgt einer vorhersehbaren Kaskade:
- Insulinresistenz → die Leber erhält mehr Fettsäuren, als sie verarbeiten kann
- Überschüssiges Fett lagert sich in den Leberzellen ab (Steatose)
- Eine Entzündung beginnt (NASH)
- Die Leber produziert mehr Triglyceride, mehr Entzündungsmarker, mehr Gerinnungsfaktoren
- Das kardiovaskuläre Risiko steigt, während die Leberwerte „normal“ aussehen
Ein sinnvolles Vorgehen
Eine sinnvolle Abklärung beginnt mit ALT, AST und GGT – aber gemessen an den niedrigeren, evidenzbasierten Schwellenwerten. Ist einer davon (auch nur leicht) erhöht oder deuten Marker wie der HOMA-IR auf eine Insulinresistenz hin, ist der logische nächste Schritt ein Ultraschall des Bauchraums, der das Leberfett direkt sichtbar macht.
Für Menschen mit Risiko – mit Typ-2-Diabetes, mit Bauchfett plus einem weiteren metabolischen Risikofaktor oder mit anhaltend erhöhten Leberwerten – empfehlen die aktuellen europäischen Leitlinien, das Fibroserisiko zunächst mit dem FIB-4-Score abzuschätzen, der aus Routine-Blutwerten berechnet wird. Ein niedriger Wert ist beruhigend und wird alle ein bis drei Jahre kontrolliert.
Ist der FIB-4 nicht niedrig, ist die FibroScan-Untersuchung (transiente Elastographie) der übliche nächste Schritt – ein nicht-invasiver Test, der die Lebersteifigkeit misst, die mit dem Fibrosestadium korreliert. Mit diesem Test entscheiden Hepatologinnen und Hepatologen, ob jemand engmaschiger kontrolliert oder behandelt werden sollte. Wenn Sie Risikofaktoren wie Übergewicht, Insulinresistenz oder Typ-2-Diabetes haben, ist es sinnvoll, Ihre Ärztin oder Ihren Arzt zu fragen, ob diese Schritte für Sie infrage kommen.
Die gute Nachricht: Eine NAFLD im Frühstadium ist umkehrbar. Schon eine Gewichtsabnahme von etwa 5 % kann das Leberfett verringern. In einer prospektiven Studie an Menschen mit bioptisch gesicherter NASH bildete sich die Steatohepatitis bei denjenigen, die mindestens 10 % ihres Körpergewichts verloren, in 90 % der Fälle zurück, und die Fibrose ging bei 45 % zurück. Aber dafür muss man zuerst wissen, dass man sie hat – und bei unauffällig wirkenden Standard-Laborwerten erfahren es die meisten nie.
Literatur
- EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024;81:492-542.
- Rinella ME, et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. J Hepatol. 2023;79(6):1542-1556.
- Ma X, et al. Proportion of NAFLD patients with normal ALT value in overall NAFLD patients: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2020;20:10.
- Prati D, et al. Updated definitions of healthy ranges for serum alanine aminotransferase levels. Ann Intern Med. 2002;137(1):1-10.
- Mantovani A, et al. Non-alcoholic fatty liver disease and risk of fatal and non-fatal cardiovascular events: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6(11):903-913.
- Vilar-Gomez E, et al. Weight loss through lifestyle modification significantly reduces features of nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology. 2015;149(2):367-378.
Dieser Artikel ist eine allgemeine Information und keine individuelle ärztliche Beratung. Ob eine Untersuchung oder Behandlung für Sie sinnvoll ist, besprechen Sie am besten mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt.