Moderne Geräte sehen fast alles. Ein CT nach einem kleinen Unfall, ein Ultraschall wegen Rückenschmerzen, ein Ganzkörper-MRT als Geburtstagsgeschenk – jede dieser Untersuchungen kann einen Satz liefern, nach dem niemand gefragt hat: „2 cm große Läsion in der Leber“, „Zyste in der linken Niere“, „Knoten in der rechten Nebenniere“. In der Radiologie heißen solche Zufallsbefunde Inzidentalome: zufällig entdeckte Veränderungen in Organen, um die sich niemand gesorgt hatte. Die meisten sind harmlos. Die Kunst besteht darin, die wenigen anderen zu erkennen – ohne alle übrigen zu Patienten zu machen.

Wie häufig sind sie?

Sehr häufig. Wie unser Beitrag zur Ganzkörper-MRT beschreibt, hatte in einer systematischen Übersicht etwa jede dritte gesunde Person mindestens einen relevanten Zufallsbefund in einer solchen Untersuchung. Für einzelne Organe schätzt das Incidental Findings Committee des American College of Radiology (ACR), dass Nebennierenraumforderungen bei etwa 3–7 % der Erwachsenen vorkommen und Nierenzysten bei bis zu 40 % der Patienten im CT sichtbar sind – mit dem Alter zunehmend. Leberhämangiome – kleine Gefäßknäuel – finden sich laut Europäischer Gesellschaft für Leberforschung (EASL) bei schätzungsweise 5 % in der Bildgebung und bei bis zu 20 % in Autopsieserien.

~1 von 3Gesunden mit relevantem Befund im Ganzkörper-MRT
bis 40 %CT-Patienten mit Nierenzysten (ACR)
3–7 %Erwachsene mit Nebennierenraumforderung (ACR)
~5 %Leberhämangiom in der Bildgebung (EASL)

Die Leber: meist gutartig, oft ohne Kontrolle

Die drei häufigsten Leberbefunde bei Gesunden sind in der Regel harmlos:

  • Hämangiom. Laut EASL braucht ein typisches Hämangiom wegen seines gutartigen Verlaufs keine Verlaufskontrolle per Bildgebung; für die meisten Betroffenen ist ein konservatives Vorgehen angemessen. Eine Vorstellung bei Spezialisten ist großen, symptomatischen oder wachsenden Befunden vorbehalten.
  • Fokale noduläre Hyperplasie (FNH), eine gutartige Wucherung normaler Leberzellen. Bei typischem Befund ist laut EASL keine Kontrolle nötig (außer bei einer zugrunde liegenden Gefäßerkrankung der Leber) und keine Behandlung empfohlen.
  • Einfache Leberzysten sind die häufigsten zystischen Leberbefunde und verursachen meist keine Beschwerden. Nach der EASL-Leitlinie zu zystischen Lebererkrankungen von 2022 sind Kontrollen nur bei Komplikationen oder Beschwerden angezeigt.

Die Ausnahme, die man kennen sollte, ist das hepatozelluläre Adenom, ein seltenerer gutartiger Lebertumor. Die EASL empfiehlt, Adenome, die dauerhaft größer als 5 cm bleiben oder weiter wachsen, wegen des Blutungsrisikos für eine Entfernung in Betracht zu ziehen.

Die Niere: die Bosniak-Klassifikation

Nierenzysten werden nach der Bosniak-Klassifikation eingeteilt, die 2019 aktualisiert wurde, um die MRT einzubeziehen und Begriffe genauer zu definieren. Die Kategorien I (einfache Zysten) und II (Zysten mit wenigen dünnen Septen oder feinen Verkalkungen) gelten als verlässlich gutartig – das Krebsrisiko liegt unter 1 % – und brauchen keine Kontrolle. Kategorie IIF („F“ für Follow-up) ist wahrscheinlich gutartig und wird mit Bildgebung überwacht. Kategorie III ist wirklich unklar: Etwa die Hälfte erweist sich als bösartig. Kategorie IV mit kontrastmittelaufnehmenden soliden Knoten ist in etwa 90 % der Fälle bösartig.

Die Autoren der Version 2019 benennen offen, warum das Update nötig war: Zystischer Nierenkrebs wird vermutlich überdiagnostiziert und übertherapiert, und viele gutartige oder träge Befunde wurden ohne klaren Nutzen entfernt. Die Revision ordnet deshalb bewusst mehr Befunde in niedrigere Risikoklassen ein.

Die Nebenniere: zwei Fragen

Beim Nebenniereninzidentalom stellt die Leitlinie der European Society of Endocrinology (ESE) von 2023 zwei getrennte Fragen: Ist der Befund bösartig – und bildet er Hormone?

Bösartig? Entscheidend ist ein CT ohne Kontrastmittel. Eine gleichmäßige Raumforderung mit einer Dichte von höchstens 10 Hounsfield-Einheiten (HU) ist ein gutartiges, fettreiches Adenom und braucht unabhängig von der Größe keine weitere Bildgebung. Eine gleichmäßige Raumforderung mit 11–20 HU und unter 4 cm kann sofort weiter abgeklärt oder einmalig nach etwa 12 Monaten erneut untersucht werden. Raumforderungen ab 4 cm, die inhomogen sind oder über 20 HU liegen, gehören in eine interdisziplinäre Besprechung; meist wird zur Operation geraten.

Hormonaktiv? Die ESE empfiehlt für alle Menschen mit Nebenniereninzidentalom einen 1-mg-Dexamethason-Hemmtest über Nacht, um eine Cortisol-Mehrproduktion zu erkennen (bei gebrechlichen Menschen mit begrenzter Lebenserwartung kann er entfallen). Metanephrine zum Ausschluss eines Phäochromozytoms werden bestimmt, wenn der Befund nicht wie ein typisches gutartiges Adenom aussieht. Der Aldosteron-Renin-Quotient wird bei Bluthochdruck oder ungeklärt niedrigem Kalium geprüft. Sind die ersten Tests unauffällig, rät die ESE von Wiederholungen ab, sofern keine neuen Zeichen auftreten.

Warum „sicherheitshalber“ nicht kostenlos ist

Jede zusätzliche Untersuchung, Biopsie oder Operation hat eigene Risiken, Kosten und Wartezeiten – und kann neue Zufallsbefunde erzeugen. In einer landesweiten US-Umfrage unter Internisten hatten 99,4 % solche Untersuchungskaskaden erlebt; 86,7 % berichteten von Kaskaden, die Patienten geschadet hatten – am häufigsten durch psychische Belastung (68,4 %), Behandlungslast (65,4 %) und finanzielle Belastung (57,5 %); körperliche Schäden nannten 15,6 %. Ein Drittel sagte, die Untersuchung, mit der die jüngste Kaskade begann, sei womöglich medizinisch gar nicht angebracht gewesen. Der beste Weg, eine Kaskade zu vermeiden, ist oft, sie gar nicht erst zu beginnen: der Leitlinienkategorie folgen – und aufhören, wo sie sagt, dass Schluss ist. Was geschehen sollte, wenn ein Befund ernst ist, lesen Sie in unserem Beitrag zu den nächsten Schritten nach einem Früherkennungsbefund.

Fragen an Ihre Ärztin oder Ihren Arzt

  • Was genau ist der Befund, und in welche Leitlinienkategorie fällt er (zum Beispiel Bosniak-Klasse oder HU-Wert)?
  • Empfiehlt die Leitlinie für diese Kategorie eine Kontrolle – oder gar keine?
  • Bei einem Nebennierenbefund: Ist die Hormondiagnostik erfolgt?
  • Wenn weitere Untersuchungen vorgeschlagen werden: Was würden sie ändern, und welche Risiken haben sie selbst?
  • Wer koordiniert die nächsten Schritte, und ab wann muss ich mir darüber keine Gedanken mehr machen?

Fazit

Die meisten Zufallsbefunde in Leber, Nieren und Nebennieren sind gutartig. Typische Hämangiome, FNH, einfache Zysten und Nierenzysten der Bosniak-Kategorien I–II brauchen keine Kontrolle; Nebennierenbefunde brauchen eine sorgfältige Bildgebungsbeurteilung und eine Hormondiagnostik. Abgeklärt wird nach Leitlinienkategorie – nicht aus diffusem Unbehagen. Evidenz: ★★ Moderat (Konsensusleitlinien, überwiegend auf Beobachtungsdaten gestützt).

Literatur

  1. Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, Tabarin A, Sahdev A, Newell-Price J, et al. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2023;189(1):G1–G42. doi:10.1093/ejendo/lvad066
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  4. Silverman SG, Pedrosa I, Ellis JH, Hindman NM, Schieda N, Smith AD, et al. Bosniak classification of cystic renal masses, version 2019: an update proposal and needs assessment. Radiology. 2019;292(2):475–488. doi:10.1148/radiol.2019182646
  5. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. J Hepatol. 2016;65:386–398.
  6. Lowry S, Karnsakul W. Cystic liver lesions: from diagnosis to recognition of complications and when to treat. Hepatobiliary Surg Nutr. 2022;11(6):909–912. doi:10.21037/hbsn-22-533 (commenting on EASL Clinical Practice Guidelines on the management of cystic liver diseases. J Hepatol. 2022;77(4):1083–1108)
  7. Ganguli I, Simpkin AL, Lupo C, et al. Cascades of care after incidental findings in a US national survey of physicians. JAMA Netw Open. 2019;2(10):e1913325. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.13325
Prof. Dr. med. Markus Guba

Leiter des Bereichs Leberchirurgie und Transplantation am Klinikum der LMU München. Gibt dieses unabhängige Journal privat heraus; die Beiträge geben seine persönliche Auffassung wieder. Über →

Dieser Artikel ist eine allgemeine Information und keine individuelle ärztliche Beratung. Ob eine Untersuchung oder Behandlung für Sie sinnvoll ist, besprechen Sie am besten mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt.