Die meisten Texte über Prävention beginnen am Anfang: beim Test, beim Scan, beim Blutwert, bei der beruhigenden oder beunruhigenden Zahl. Als Chirurg sehe ich Prävention vom anderen Ende her – dort, wo die Folgen dieser frühen Entscheidungen in der Sprechstunde und manchmal auf dem Operationstisch ankommen. Dieser Blickwinkel ist kein Argument für oder gegen Früherkennung. Er ist ein Grund, genau hinzusehen, was nach dem Befund passiert.
Der Blick vom Ende der Kette
Früherkennungsprogramme, Check-ups und privat bezahlte Untersuchungen stehen am Anfang einer langen Kette. Ein Knoten, eine Zyste oder ein Polyp, der dort gefunden wird, bleibt nicht im Befundbericht; er wird zur Überweisung, zur zweiten Untersuchung, zum Beratungsgespräch – und gelegentlich zur Operation. Chirurginnen und Chirurgen stehen nahe am Ende dieser Kette. Wir begegnen den Befunden, wenn sie bereits Gewicht bekommen haben: nachdem jemandem gesagt wurde, da sei „etwas“, und die Sorge Zeit hatte zu wachsen.
Wenn die Operation der Schaden ist
Für einen Teil des Problems hat die Medizin einen Namen: Überdiagnose, also die Entdeckung einer „Krankheit“, die nie Beschwerden verursacht oder zum Tod geführt hätte. Welch und Black schätzten auf Grundlage randomisierter Studien, dass etwa 25 % der per Mammographie entdeckten Brustkrebsfälle, etwa 50 % der per Röntgenthorax oder Sputumuntersuchung gefundenen Lungenkrebsfälle und etwa 60 % der per PSA-Test entdeckten Prostatakrebsfälle überdiagnostiziert waren. Die Autoren der Bosniak-Klassifikation für Nierenzysten schrieben in ihrem Update von 2019, dass zystischer Nierenkrebs vermutlich überdiagnostiziert und übertherapiert wird und dass viele gutartige oder träge Befunde ohne klaren Nutzen entfernt wurden.
Für einen Chirurgen hat das konkrete Folgen. Auch Routineeingriffe sind nicht risikofrei: Nach einer Gallenblasenentfernung etwa beziffert die europäische Leitlinie die Rate schwerer Gallengangsverletzungen auf 0,2–0,4 %. Hätte der Befund tatsächlich Probleme verursacht, ist dieses Risiko Teil einer vernünftigen Abwägung. War der Befund harmlos, ist jede Komplikation reiner Schaden – es gab keinen Nutzen, der ihn aufwiegt.
Der Weg zu einer solchen Operation ist selten eine einzige große Entscheidung. Häufiger ist es eine Kaskade kleiner, jeweils vernünftig erscheinender Schritte. In einer US-Umfrage unter Internisten hatten 99,4 % Untersuchungskaskaden nach Zufallsbefunden erlebt; 86,7 % berichteten von Kaskaden, die Patienten geschadet hatten – meist durch Angst, Behandlungslast und Kosten; 15,6 % nannten körperliche Schäden. Wie man harmlose Befunde an Leber, Niere und Nebenniere erkennt, beschreibe ich in einem eigenen Beitrag.
Und doch: die Patienten, die zu spät kamen
Es wäre bequem – und falsch –, daraus zu schließen, weniger Untersuchungen seien immer besser. Chirurgen sehen auch die andere Seite: Tumoren, die erst entdeckt werden, wenn sie Beschwerden machen, in einem Stadium, in dem die Operation größer, die Aussichten schlechter oder eine Operation gar nicht mehr möglich ist. Für einige Früherkennungsuntersuchungen zeigen randomisierte Studien weniger Todesfälle durch den gesuchten Krebs; unsere Beiträge zur Darmkrebsfrüherkennung und zur Lungenkrebsfrüherkennung bei starken Rauchern besprechen diese Evidenz.
Beide Beobachtungen führen zum selben Schluss. Die eigentliche Frage lautet nicht Früherkennung ja oder nein. Sie lautet: welcher Test, bei wem – und vor allem, was wir mit dem Ergebnis tun.
Der Wert des Nicht-Operierens
Einige der wichtigsten Entscheidungen in der Chirurgie sind Entscheidungen, nicht zu operieren. Stumme Gallensteine sind ein Lehrbuchbeispiel: Deutsche und europäische Leitlinien raten davon ab, die Gallenblase zu entfernen, wenn die Steine keine Beschwerden machen, weil Komplikationen selten sind und die Operation eigene Risiken hat (siehe unseren Beitrag zu stummen Gallensteinen). Sich für das Beobachten zu entscheiden, heißt nicht, nichts zu tun. Es ist eine aktive ärztliche Entscheidung, die Erklärung braucht, einen Plan dafür, was sie ändern würde, und die Sicherheit, sie gegenüber einem Patienten zu vertreten, der mit der Erwartung einer Operation gekommen ist.
Gemeinsam entscheiden
Weil Nutzen und Schaden oft nah beieinanderliegen, gehört die Entscheidung den Patientinnen und Patienten ebenso wie den Ärzten. Gemeinsame Entscheidungsfindung ist mehr als ein Schlagwort: Ein Cochrane-Review von 2024 mit 209 Studien und 107.698 Teilnehmenden fand, dass Entscheidungshilfen das Wissen und die Genauigkeit der Risikoeinschätzung verbessern (Evidenz hoher Sicherheit), Entscheidungskonflikte verringern und wahrscheinlich häufiger zu Entscheidungen führen, die zu den informierten Wertvorstellungen der Menschen passen.
Fragen, bevor ein Früherkennungsbefund behandelt wird
- Was würde am wahrscheinlichsten passieren, wenn wir nichts tun und beobachten?
- Empfiehlt eine Leitlinie für diesen Befund eine Behandlung oder Kontrolle – oder keines von beidem?
- Welche Risiken hat der Eingriff, in absoluten Zahlen?
- Was würde uns später zu einem Kurswechsel veranlassen?
Fazit
Prävention wird an ihren Folgen gemessen, nicht an ihren Befunden. Früherkennung rettet Leben, wo Studien das zeigen; anderswo können Zufallsbefunde zu Eingriffen führen, deren einzige Wirkung Schaden ist. Fragen Sie vor jeder Untersuchung, was danach passiert, und entscheiden Sie über eine Behandlung gemeinsam.
Literatur
- Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst. 2010;102(9):605–613. doi:10.1093/jnci/djq099
- Silverman SG, Pedrosa I, Ellis JH, Hindman NM, Schieda N, Smith AD, et al. Bosniak classification of cystic renal masses, version 2019: an update proposal and needs assessment. Radiology. 2019;292(2):475–488. doi:10.1148/radiol.2019182646
- European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146–181. doi:10.1016/j.jhep.2016.03.005
- Ganguli I, Simpkin AL, Lupo C, et al. Cascades of care after incidental findings in a US national survey of physicians. JAMA Netw Open. 2019;2(10):e1913325. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.13325
- Stacey D, Lewis KB, Smith M, Carley M, Volk R, Douglas EE, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2024;1:CD001431. doi:10.1002/14651858.CD001431.pub6
Dieser Artikel ist eine allgemeine Information und keine individuelle ärztliche Beratung. Ob eine Untersuchung oder Behandlung für Sie sinnvoll ist, besprechen Sie am besten mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt.