Leberkrebs bei Zirrhose: der halbjährliche Ultraschall, der ihn rechtzeitig findet

Leberkrebs gehört zu den Tumoren, die man meist zu spät findet. In Deutschland erkranken jedes Jahr rund 9.680 Menschen daran, fast 8.400 sterben – die relative Fünf-Jahres-Überlebensrate liegt bei nur etwa 15 %. Der häufigste Typ, das hepatozelluläre Karzinom (HCC), entsteht fast immer in einer bereits kranken Leber. Darin liegt eine Chance: Die Risikogruppe ist bekannt, und die Untersuchung ist einfach – ein Ultraschall alle sechs Monate. Das Problem ist, dass viele Betroffene gar nicht wissen, dass sie dazugehören.

Offenlegung: Der Autor leitet das Leberkrebszentrum des CCC München und arbeitet als Leber- und Transplantationschirurg am LMU Klinikum München.

Wer gefährdet ist

Der wichtigste Risikofaktor ist die Leberzirrhose – der narbige Umbau der Leber am Ende einer langjährigen Schädigung. Die Ursache spielt dabei kaum eine Rolle: Alkohol, eine Fettlebererkrankung im Rahmen des Stoffwechselsyndroms (heute MASLD genannt), Hepatitis B oder C, Eisenspeicherkrankheit und andere. Hinzu kommt die chronische Hepatitis B, die auch ohne Zirrhose Leberkrebs auslösen kann.

Bei Hepatitis B ohne Zirrhose hilft ein einfacher Risikowert, der PAGE-B-Score. Er setzt sich aus Alter, Geschlecht und Thrombozytenzahl zusammen. In der europäischen Entwicklungsstudie mit 1.815 behandelten Patientinnen und Patienten erkrankte in der Gruppe mit weniger als 10 Punkten innerhalb von fünf Jahren niemand an Leberkrebs; bei 10–17 Punkten waren es 3–4 %, ab 18 Punkten 16–17 %.

Was „Überwachung“ bedeutet

Gemeint ist eine regelmäßige Kontrolle von Menschen mit bekanntem Risiko; ein gesetzliches Leberkrebs-Screening für die Allgemeinbevölkerung gibt es in Deutschland nicht. Der Standard ist eine Ultraschalluntersuchung der Leber alle sechs Monate, oft ergänzt durch den Blutwert Alpha-Fetoprotein (AFP).

Der Ultraschall allein übersieht allerdings viele frühe Tumoren. In einer Metaanalyse von 32 Studien mit 13.367 Patienten erkannte er nur 45 % der Karzinome im Frühstadium; zusammen mit AFP waren es 63 %. Bei starkem Übergewicht oder einer sehr knotigen Leber ist die Sicht oft eingeschränkt. Dann kommt eine MRT infrage. Eine verkürzte, schnellere Variante, die sogenannte abgekürzte MRT, wird intensiv erforscht, gilt aber noch nicht als Standard.

Die Evidenz – und ihre Grenzen

Es gibt nur eine große randomisierte Studie. In Shanghai wurden in den 1990er-Jahren 18.816 Menschen zwischen 35 und 59 Jahren mit Hepatitis B oder chronischer Hepatitis per Los zwei Gruppen zugeteilt: halbjährlicher Ultraschall plus AFP oder keine Untersuchung. In der Screening-Gruppe war fast die Hälfte der gefundenen Tumoren klein, 46,5 % konnten operiert werden (Kontrollgruppe: 7,5 %). Die Sterblichkeit an Leberkrebs sank um 37 %. In absoluten Zahlen: Es starben 32 von 9.373 Personen der Screening-Gruppe gegenüber 54 von 9.443 der Kontrollgruppe – rund 3,4 statt 5,7 von 1.000 im Studienzeitraum. Dabei nahm die Screening-Gruppe nur 58 % der angebotenen Untersuchungen wahr. Auf Menschen mit Zirrhose im heutigen Europa lassen sich die Ergebnisse nicht eins zu eins übertragen.

Für Zirrhose-Patienten selbst gibt es keine randomisierten Studien, sondern Beobachtungsdaten. Eine Metaanalyse von 59 Studien mit über 145.000 HCC-Patienten zeigte: Unter Überwachung wurde der Krebs fast doppelt so oft im Frühstadium gefunden (relatives Risiko 1,86), fast doppelt so oft heilend behandelt (1,83), und das Sterberisiko war um ein Drittel niedriger (Hazard Ratio 0,67).

Solche Vergleiche haben Tücken. Wer früher diagnostiziert wird, lebt ab Diagnose scheinbar länger, auch wenn sich am Todeszeitpunkt nichts ändert – der sogenannte Lead-Time-Bias (siehe Warum längeres Überleben nach Früherkennung nicht beweist, dass sie wirkt). Die Autoren rechneten diesen Effekt heraus, der Vorteil blieb bestehen. Dennoch gilt: Wer regelmäßig zur Kontrolle kommt, ist oft insgesamt gesünder und besser versorgt. Auch Nachteile gibt es: In vier Studien erlitten 8,8 bis 27,5 % der Überwachten körperliche Belastungen durch falsch-positive oder unklare Befunde – meist leichte, etwa zusätzliche Bildgebung.

Was die Leitlinien sagen

• Deutsche S3-Leitlinie (Leitlinienprogramm Onkologie, gültige Version 5.2; Version 5.0 von 2024): Jeder Mensch mit Zirrhose hat unabhängig von der Ursache ein erhöhtes Risiko; empfohlen wird ein Ultraschall alle sechs Monate. Menschen mit Hepatitis B ab einem PAGE-B-Score von 10 und mit Hepatitis C mit fortgeschrittener Fibrose sollte die Überwachung angeboten werden. Bei Fettleber-Hepatitis (MASH) ohne Zirrhose ist sie eine Kann-Empfehlung, weil der Nutzen nicht belegt ist.
• EASL 2025 (Europäische Lebergesellschaft): Patienten mit Zirrhose sollen überwacht werden, sofern sie für eine Behandlung infrage kommen. Ultraschall alle sechs Monate bleibt Standard, Ultraschall plus AFP ist eine gültige Option. Für die abgekürzte MRT gebe es noch zu wenige Daten. Bei fortgeschrittener Fibrose ohne Zirrhose wird keine Überwachung empfohlen.
• AASLD 2023 (US-Fachgesellschaft): Ultraschall plus AFP etwa alle sechs Monate (starke Empfehlung), bei schlechter Sicht im Ultraschall CT oder MRT. Bei Zirrhose im Endstadium (Child-Pugh C) nur, wenn eine Transplantation möglich ist; bei Fettleber mit fortgeschrittener Fibrose ohne Zirrhose keine Routineüberwachung.

Alle drei knüpfen die Überwachung an eine Bedingung: Ein gefundener Tumor muss auch behandelt werden können.

Das eigentliche Problem: die unerkannte Zirrhose

Eine Zirrhose verursacht lange keine Beschwerden, und die Leberwerte können normal sein (siehe Fettleber: die stille Epidemie). In einer landesweiten schwedischen Studie wussten 39 % der HCC-Patienten mit Zirrhose nichts von ihrer Zirrhose. Sie lebten im Median 0,9 Jahre nach der Krebsdiagnose – Patienten unter Überwachung 3,8 Jahre. In deutschen Krankenkassendaten (BARMER, 2016–2020) hatten nur 4 % der späteren HCC-Patienten über mehrere Jahre die empfohlenen halbjährlichen Ultraschalluntersuchungen erhalten; 55 % in keinem einzigen Jahr. Die Lücke liegt weniger bei der Methode als beim Erkennen der Risikogruppe.

Wenn ein Tumor früh gefunden wird

Ein kleines HCC kann geheilt werden. Je nach Lage, Größe und Leberfunktion kommen drei Wege infrage: die chirurgische Entfernung (Resektion), die Ablation, bei der der Tumor über eine Sonde durch Hitze zerstört wird, und die Lebertransplantation. Die Transplantation behandelt Tumor und kranke Leber zugleich und kommt infrage, wenn der Tumor innerhalb der Mailand-Kriterien liegt: ein Herd bis 5 cm oder bis zu drei Herde bis je 3 cm, ohne Gefäßeinbruch oder Metastasen. In der ursprünglichen Mailänder Studie von 1996 lebten nach vier Jahren 75 % der Transplantierten. Die S3-Leitlinie empfiehlt, dass Betroffene vor Beginn einer Überbrückungstherapie in einem Transplantationszentrum vorgestellt werden.

Was das für Sie bedeutet

• Kennen Sie Ihren Leberstatus. Wenn Sie regelmäßig viel Alkohol trinken, Diabetes oder starkes Übergewicht haben, fragen Sie nach einer Fibrose-Abschätzung, etwa dem FIB-4-Wert aus Routinelaborwerten oder einer Elastographie (Messung der Lebersteifigkeit).
• Nutzen Sie den Hepatitis-Test. Gesetzlich Versicherte ab 35 Jahren haben seit Oktober 2021 im Rahmen des Gesundheits-Check-ups einmalig Anspruch auf einen Test auf Hepatitis B und C.
• Bei bekannter Zirrhose: Fragen Sie, wer den halbjährlichen Ultraschall koordiniert, ob AFP mitbestimmt wird und ob die Leber im Ultraschall gut beurteilbar war.
• Bei Hepatitis B: Lassen Sie Ihren PAGE-B-Score berechnen. Ab 10 Punkten ist eine Überwachung empfohlen.
• Bei einem auffälligen Befund: Die Abklärung gehört in ein Zentrum, dessen Tumorkonferenz Leberchirurgie, Ablation und Transplantation abdeckt.

Dieser Artikel ist eine allgemeine Information und keine individuelle ärztliche Beratung. Ob eine Untersuchung oder Behandlung für Sie sinnvoll ist, besprechen Sie am besten mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt.