Mediterran, vegetarisch, vegan oder Keto: Welche Ernährung schützt die Gesundheit?

Mediterran, vegetarisch oder vegan? Selten wird über Ernährung so leidenschaftlich gestritten. Doch wer genauer hinsieht, findet weniger einen Sieger als ein gemeinsames Fundament: Alle Ernährungsweisen mit guter Datenlage setzen auf Gemüse, Hülsenfrüchte, Vollkorn, Nüsse und pflanzliche Öle, und alle sparen an verarbeitetem Fleisch. Dieser Beitrag trennt, was Studien gezeigt haben, von dem, was auf Beobachtung beruht – und zeigt, wo pflanzliche Kost Lücken hat. Außerdem geht es um die ketogene Ernährung und um die vielzitierten Blue Zones.

Warum Ernährungsforschung so schwierig ist

Die meisten Erkenntnisse stammen aus Beobachtungsstudien (Kohorten): Zehntausende Menschen beantworten Ernährungsfragebögen, die auf Erinnerung und Selbstauskunft beruhen, und werden über Jahre beobachtet. Dazu kommt die Verzerrung durch Störfaktoren (Confounding): Wer sich vegetarisch ernährt, raucht oft seltener, bewegt sich mehr und trinkt weniger Alkohol. Ein geringeres Herzrisiko kann dann am Lebensstil liegen, nicht am Teller. Lange randomisierte Studien mit harten Endpunkten wie Herzinfarkt oder Tod sind teuer und selten. Warum „30 % weniger Risiko“ ohne Ausgangszahl wenig sagt, erklären Gesundheitsnachrichten richtig lesen und absolutes und relatives Risiko.

Mittelmeerkost: harte Endpunkte aus randomisierten Studien

PREDIMED – Rückzug und Neuveröffentlichung

Die spanische PREDIMED-Studie teilte 7.447 Menschen zwischen 55 und 80 Jahren mit hohem Herz-Kreislauf-Risiko, aber ohne bekannte Herzerkrankung, zufällig zu: Mittelmeerkost mit nativem Olivenöl extra, Mittelmeerkost mit Nüssen oder Rat zu fettärmerer Kost. Die Erstveröffentlichung 2013 im New England Journal of Medicine musste 2018 zurückgezogen werden. Der Grund: Abweichungen vom Protokoll. Haushaltsangehörige waren ohne Zufallszuteilung in dieselbe Gruppe aufgenommen worden, und an einem von elf Studienzentren wurde nicht zufällig zugeteilt. Die Autoren analysierten neu – auch ohne die 1.588 Teilnehmenden mit bekannten oder vermuteten Abweichungen – und veröffentlichten erneut.

Nach median 4,8 Jahren traten schwere Herz-Kreislauf-Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall, Herz-Kreislauf-Tod) bei 8,1 (Olivenöl) und 8,0 (Nüsse) pro 1.000 Personenjahre auf, gegenüber 11,2 in der Kontrollgruppe. Das entspricht relativ rund 30 % weniger Ereignissen (Hazard Ratio 0,69 bzw. 0,72) – absolut etwa drei Ereignissen weniger pro 1.000 Personen und Jahr. Den größten Anteil hatte der Schlaganfall; bei der Gesamtsterblichkeit gab es keinen klaren Unterschied.

Nach dem Herzinfarkt: Lyon und CORDIOPREV

Zwei Studien betreffen bereits Herzkranke (Sekundärprävention). In der französischen Lyon Diet Heart Study nach einem ersten Herzinfarkt kam es unter mediterraner Kost über im Mittel 46 Monate zu 14 Herztodesfällen oder nicht tödlichen Infarkten, unter einer „umsichtigen“ westlichen Kost zu 44. Die spanische CORDIOPREV-Studie (Lancet 2022) verglich bei 1.002 Patienten mit koronarer Herzkrankheit über sieben Jahre Mittelmeerkost mit fettarmer Kost: 87 gegenüber 111 schwere Herz-Kreislauf-Ereignisse, also 28,1 gegenüber 37,7 pro 1.000 Personenjahre. Der Vorteil zeigte sich bei Männern; bei den nur 175 Frauen fand sich kein Unterschied. Es ist eine Einzelzentrumsstudie, die aber in dieselbe Richtung weist.

Vegetarisch und vegan: konsistente Signale, überwiegend aus Beobachtung

Für vegetarische und vegane Kost gibt es keine große randomisierte Studie mit Herzinfarkt oder Tod als Endpunkt; die Daten stammen aus Kohorten:

• EPIC-Oxford (48.188 Personen, 18 Jahre): Vegetarier hatten seltener eine koronare Herzkrankheit (10 Fälle weniger pro 1.000 Personen über 10 Jahre), aber etwas häufiger einen Schlaganfall (3 Fälle mehr pro 1.000 über 10 Jahre), vor allem Hirnblutungen.
• Knochen: In derselben Kohorte hatten Veganer ein mehr als doppelt so hohes Risiko für Hüftfrakturen wie Fleischesser (Hazard Ratio 2,31) – 14,9 Fälle mehr pro 1.000 Personen über 10 Jahre.
• Adventist Health Study-2 (73.308 Siebenten-Tags-Adventisten, USA): Vegetarier insgesamt hatten eine um 12 % niedrigere Sterblichkeit (Hazard Ratio 0,88), stärker bei Männern als bei Frauen. In einer ohnehin gesundheitsbewussten Gruppe ist das ein Signal, kein Beweis.
• Typ-2-Diabetes: Eine Metaanalyse von neun Kohorten mit 307.099 Personen fand bei stark pflanzenbetonter Ernährung ein um 23 % geringeres Risiko; bei „gesund“ pflanzenbetonter Kost (Obst, Gemüse, Vollkorn, Hülsenfrüchte, Nüsse) um 30 %.

In einer Metaanalyse von 30 Studien senkte vegetarische oder vegane Kost das LDL-Cholesterin um etwa 10 % und Apolipoprotein B um 14 %. In einer Studie mit 22 eineiigen Zwillingspaaren (JAMA Network Open 2023) lag das LDL nach acht Wochen veganer Kost um 13,9 mg/dl niedriger als beim Zwilling mit Mischkost. Das ist ein echter, aber begrenzter Effekt – unser Beitrag zu Statinen in der Primärprävention rechnet für eine Statintherapie mit einer Senkung um rund 30 %.

Nährstoffe, auf die man achten muss

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) hat ihre Position zur veganen Ernährung 2024 aktualisiert. Für die gesunde erwachsene Allgemeinbevölkerung kann vegane Kost demnach „eine gesundheitsfördernde Ernährung darstellen“ – unter der Voraussetzung, dass ein Vitamin-B12-Präparat eingenommen und die übrigen potenziell kritischen Nährstoffe ausreichend zugeführt werden, gegebenenfalls ebenfalls über Präparate – einer der wenigen klaren Fälle für Nahrungsergänzung (siehe Nahrungsergänzungsmittel im Evidenz-Check). Genannt werden insbesondere die Omega-3-Fettsäuren EPA und DHA, Calcium, Zink, Jod und – bei Frauen – Eisen; Vitamin D muss unabhängig von der Ernährungsweise oft ergänzt werden (siehe Vitamin-D-Mangel). Eiweiß sollte aus verschiedenen Quellen stammen, etwa Hülsenfrüchten, Vollkorn, Nüssen und Soja.

Keto und Low Carb: anfangs etwas schneller, langfristig nicht besser

Eine ketogene Ernährung („Keto“) senkt die Kohlenhydrate so stark, typischerweise auf 20 bis 50 g pro Tag, dass die Leber aus Fett Ketonkörper bildet, die der Körper statt Glukose verbrennt – ein Zustand namens Ketose. Moderate Low-Carb-Kost ist weniger streng und führt nicht zwingend zur Ketose.

Gewicht: Eine Metaanalyse von 13 randomisierten Langzeitstudien fand unter sehr kohlenhydratarmer ketogener Kost 0,91 kg mehr Gewichtsverlust als unter fettarmer Kost, bei leicht höherem LDL-Cholesterin. In der US-Studie DIETFITS (609 übergewichtige Erwachsene) schnitten eine gesunde Low-Carb- und eine gesunde Low-Fat-Kost nach zwölf Monaten ähnlich ab (−6,0 gegenüber −5,3 kg, statistisch nicht signifikant); die Low-Carb-Gruppe deckte zu diesem Zeitpunkt noch rund 30 % ihrer Energie aus Kohlenhydraten.

Diabetes: In der Keto-Med-Studie aßen 40 Erwachsene mit Prädiabetes oder Typ-2-Diabetes nacheinander je zwölf Wochen eine gut zusammengestellte ketogene Kost und eine Mittelmeerkost. Der HbA1c-Wert sank unter beiden ähnlich (−9 % gegenüber −7 %). Unter Keto stieg das LDL-Cholesterin aber um 10 % (gegenüber −5 %), und die Zufuhr von Ballaststoffen, Folat, Vitamin C und Magnesium war geringer; danach näherte sich die Ernährung der Teilnehmenden eher der Mittelmeerkost an. Die US-amerikanischen Behandlungsstandards der American Diabetes Association (ADA, 2026) halten eine Kohlenhydratreduktion bei manchen Erwachsenen mit Diabetes für erwägenswert; der Effekt auf den HbA1c zeige sich aber vor allem kurzfristig. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) nennt in ihren Ernährungsempfehlungen von 2021 Low Carb unter den empfehlenswerten Wegen zur Gewichtsabnahme.

LDL: Bei manchen, meist schlanken und sportlichen Menschen steigt das LDL unter Kohlenhydratverzicht sehr stark an; Forschende sprechen von „Lean Mass Hyper-Respondern“. Ob das harmlos ist, ist offen: Die einzige Plaque-Studie in dieser Gruppe hat keine Kontrollgruppe, und die Fachzeitschrift hat 2026 einen offiziellen Bedenkenhinweis (Expression of Concern) dazu veröffentlicht.

Medizinische Anwendung: Bei Kindern mit medikamentenresistenter Epilepsie wird die ketogene Diät unter fachärztlicher Leitung als Therapie eingesetzt. Ein Cochrane-Review von 2020 (13 Studien, 932 Teilnehmende) fand mehr Anfallsfreiheit und deutlich mehr Kinder, deren Anfälle sich mindestens halbierten (relatives Risiko 5,80), als unter üblicher Behandlung – allerdings aus kleinen, unverblindeten Studien mit niedriger Vertrauenswürdigkeit der Evidenz.

Blue Zones: eine gute Geschichte auf wackligen Daten

Den Begriff „Blue Zone“ prägten 2004 der Demograf Michel Poulain und der Mediziner Giovanni Pes für eine Bergregion auf Sardinien mit auffallend vielen sehr alten Menschen. Der Journalist Dan Buettner machte ihn mit National Geographic populär und ergänzte Okinawa (Japan), Loma Linda (Kalifornien, mit seiner Gemeinde von Siebenten-Tags-Adventisten), Nicoya (Costa Rica) und Ikaria (Griechenland), wo Menschen nach seinen Angaben etwa zehnmal so häufig 100 Jahre alt werden wie in den USA. Zu seinen „Power 9“, den gemeinsamen Gewohnheiten, zählen Bewegung im Alltag, ein Lebenssinn, Essen bis etwa 80 % Sättigung, pflanzenbetonte Kost mit Bohnen als Grundlage und Fleisch nur etwa fünfmal im Monat, mäßig Wein sowie enge Bindungen an Familie, Gemeinschaft und Glauben.

Die Kritik: Der Demograf Saul Newman (University College London) fand, dass sich extreme Altersangaben in den USA, Italien, England, Frankreich und Japan dort häufen, wo Register lückenhaft, Armut hoch und Lebenserwartung niedrig sind. In den USA brachen die Fälle über 110-Jähriger ein, sobald die Bundesstaaten Geburtsurkunden flächendeckend einführten; die sardische Blue-Zone-Provinz Ogliastra lag beim Überleben bis zum Alter von 55 Jahren auf dem vorletzten Platz in Italien. In Japan förderte 2010 eine Überprüfung mehr als 230.000 registrierte Hundertjährige zutage, die nicht auffindbar waren, und auf Okinawa wurden Berichten zufolge viele Register im Zweiten Weltkrieg zerstört. Newmans Arbeit, ein Preprint ohne Begutachtung durch Fachkollegen, erhielt 2024 den satirischen Ig-Nobelpreis für Demografie.

Blue-Zone-Forschende halten dagegen, die Altersangaben seien mit mehreren unabhängigen Quellen geprüft worden (Standes- und Kirchenregister, Genealogien, Militär- und Wählerlisten), und die Zonen beruhten auf dem Überleben ganzer Bevölkerungen bis 90 und darüber, nicht auf einzelnen Rekordhaltern; sie räumen ein, dass der Vorsprung Okinawas mit dem modernen Lebensstil geschwunden ist (Austad und Pes, The Gerontologist 2025). „Blue Zones“ ist zudem eine Marke mit Büchern und Gesundheitsprogrammen in mehr als 50 US-Gemeinden; 2020 übernahm ein US-Klinikverbund das Unternehmen.

Die Lehre: Die Gewohnheiten, die den Blue Zones zugeschrieben werden – überwiegend Pflanzen und Hülsenfrüchte, tägliche Bewegung, enge soziale Bindungen –, sind unabhängig davon gut belegt (siehe Einsamkeit als Gesundheitsrisiko). Ein Beweis für außergewöhnliche Langlebigkeit sind die Regionen aber nicht, und ihre Kost lässt sich nicht als Formel kopieren; siehe auch Longevity-Medizin: Wissenschaft von Marketing unterscheiden und Gesundheitsnachrichten richtig lesen.

Die Gemeinsamkeiten – und eine Falle

Die lebensmittelbezogenen DGE-Empfehlungen von 2024 sind bereits deutlich pflanzenbetont: gut drei Viertel pflanzliche Lebensmittel, täglich fünf Portionen Gemüse und Obst, mindestens wöchentlich Hülsenfrüchte, täglich eine Handvoll Nüsse, Vollkorn – und höchstens 300 g Fleisch und Wurst pro Woche. Die „Planetary Health Diet“ der EAT-Lancet-Kommission (2019, aktualisiert im Oktober 2025) ist ähnlich, mit 0 bis 200 g rotem Fleisch pro Woche.

Die Internationale Agentur für Krebsforschung (IARC) stufte 2015 verarbeitetes Fleisch als krebserregend (Gruppe 1) und rotes Fleisch als wahrscheinlich krebserregend (Gruppe 2A) ein; pro 50 g verarbeitetem Fleisch täglich stieg das Darmkrebsrisiko um 18 %. Die Einstufung beschreibt die Sicherheit der Beweislage, nicht die Größe des Risikos.

Die Falle: „Vegan“ heißt nicht automatisch gesund. In einer randomisierten Studie unter Stationsbedingungen (Cell Metabolism 2019) aßen 20 Erwachsene je zwei Wochen stark verarbeitete und unverarbeitete Kost, abgestimmt nach Kalorien, Zucker, Salz und Ballaststoffen. Mit der stark verarbeiteten Kost aßen sie 508 kcal pro Tag mehr und nahmen 0,9 kg zu, mit der unverarbeiteten 0,9 kg ab. Vegane Fertigwürste, Chips und Limonade entsprechen keinem der Muster, die in Studien gut abschneiden. Wein ist übrigens kein notwendiger Bestandteil der Mittelmeerkost – zur Frage des „gesunden“ Alkohols siehe Der Mythos vom moderaten Trinken.

Was das für Sie bedeutet

• In Richtung Mittelmeer: Olivenöl als Hauptfett, täglich Gemüse und eine Handvoll Nüsse, mehrmals pro Woche Hülsenfrüchte, Vollkorn statt Weißmehl, Fisch statt Wurst. Ernährung ist auch beim metabolischen Syndrom zentral.
• Wenn Sie vegan leben: Nehmen Sie ein Vitamin-B12-Präparat – das ist nicht verhandelbar. Besprechen Sie mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt, ob Kontrollen von B12-Status, Eisen, Jod oder Vitamin D sinnvoll sind, und achten Sie auf calciumreiche Lebensmittel für die Knochen.
• Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder, hohes Alter: Vegane Kost nur mit qualifizierter Ernährungsberatung.
• Wenn Sie Keto erwägen: Mit Diabetesmedikamenten, besonders SGLT2-Hemmern, nur nach Rücksprache mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt; lassen Sie Ihr LDL-Cholesterin kontrollieren. Keto schließt Hülsenfrüchte, Obst und Vollkorn weitgehend aus – genau die Lebensmittel der Ernährungsmuster mit der besten Datenlage.
• Beim Einkauf: Achten Sie auf den Verarbeitungsgrad, nicht nur auf das Label „pflanzlich“. Ballaststoffe nähren zudem das Darmmikrobiom.

Dieser Artikel ist eine allgemeine Information und keine individuelle ärztliche Beratung. Ob eine Untersuchung oder Behandlung für Sie sinnvoll ist, besprechen Sie am besten mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt.